Sexual transmitted infections

Sexual transmitted infections (STIs)

ซักประวัติ

อาการสำคัญและอาการร่วม เช่น ปัสสาวะแสบขัด มีมูกหรือหนองไหลจากท่อปัสสาวะ ตกขาวผิดปกติ สีเปลี่ยนจากเดิม ขาวปนเทา เหลืองหรือเขียวปนเทา คัน และมีกลิ่นที่ผิดปกติ
ประวัติเรื่องเพศสัมพันธ์ ได้แก่ คู่นอน (partner) เพศใดบ้าง จำนวนกี่คน ครั้งสุดท้ายเมื่อใด ทางไหนบ้าง (ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก) คุมกำเนิดหรือไม่ อย่างไร มีการป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ อย่างไร
ประวัติการติดเชื้อเพศสัมพันธ์และการรักษาในอดีต

ตรวจร่างกาย

ตรวจหาลักษณะของ syphilis (ผื่นนูนฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผมร่วงเป็นหย่อม), HIV (ตรวจผิวหนัง ผม ช่องปาก ลิ้น ต่อมทอนซิล ต่อมน้ำเหลืองหน้าหู หลังหู คอ รักแร้ ข้อศอก)
ตรวจอวัยวะเพศและทวารหนัก ดูภายนอก หัวเหน่า หาแผล หูดหงอนไก่ หูดข้าวสุก โลน ไข่โลน ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

ผู้ชาย ดูท่อปัสสาวะมีหนองหรือไม่ ถ้าไม่มีให้รีด 3-4 ครั้ง ถ้ามีให้เก็บทำ G/S ถ้าไม่มีให้ใช้ loop หรือลวดพันสำลีสอดลึก 2 ซม. (ห้ามทำถ้ามีหูดข้าวสุก) ส่ง cell count, G/S เพื่อหา gram-negative intracellular diplococci
ผู้หญิง ใส่ speculum ดูการอักเสบ แผล หนองที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายในช่องคลอด ส่งตรวจหาเชื้อรา, พยาธิช่องคลอด, clue cells, G/S; ป้ายที่ปากมดลูกและรีดท่อปัสสาวะส่งตรวจ cell count, G/S, C/S; ทำ pap smear ปีละ 1 ครั้ง
ถ้าร่วมเพศทางปาก ให้ป้ายที่ tonsil และ pharynx ทั้งสองข้างส่ง C/S
ถ้าร่วมเพศทางทวารหนัก ให้ตรวจดูภายนอก ทำ anal pap smear ปีละครั้ง; ทำ PR และ anoscope ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายภายในทวารหนัก ส่ง cell count, G/S, C/S

แนะนำการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น syphilis และ HIV ถ้าไม่เคยตรวจและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงใน 3 เดือน (ทุกรายนัด F/U ที่ 3 เดือนเพื่อตรวจซ้ำเมื่อเลย window period แล้ว); hepatitis B ถ้าไม่เคยตรวจหรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

Syphilis (ซิฟิลิส)

Dx: ตรวจ Dark field microscope พบเชื้อจาก chancre (ระยะที่ 1) หรือ condyloma lata และ mucous patch (ระยะที่ 2); หรือตรวจ treponemal test ให้ผลบวก
Tx:

Primary/secondary syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 14 วัน หรือ azithromycin 2 gm PO single dose หรือ ceftriaxone 1-2 g IV/IM OD x 14 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
Latent syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM weekly x 3 สัปดาห์ หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 28 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 28 วัน

นัด F/U 1 เดือน (VDRL หรือ RPR titer รอตรวจซ้ำที่ 6-12 เดือน); ติดตามและรักษาคู่นอน
แนะนำเรื่อง Jarisch-Herxheimer reaction (fever, headache, myalgia ใน 24 ชั่วโมงแรก)

Gonorrhea (หนองใน)

Dx: เบื้องต้นทำ G/S พบ gram-negative intracellular diplococci และยืนยันด้วย C/S พบ Neisseria gonorrhoeae หรือ nucleic acid test (NAT) ให้ผลบวก
Tx:

Uncomplicated gonorrhea (อวัยวะเพศ ทวารหนัก ช่องคอ): ceftriaxone 500 mg IM หรือ gentamicin 160-240 mg IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย)
Gonococcal conjunctivitis: ceftriaxone 1 g IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย) + ล้างตาด้วย saline ทุกชั่วโมง
Complicated gonorrhea (bartholin’s abscess, epididymitis, epididymo-orchitis, paraurethral abscess, periurethral abscess, cowperitis) รักษาเหมือน uncomplicated gonorrhea อย่างน้อย 2 วัน หรือ จนกว่าจะหาย
Disseminated gonococcal infection (skin petechiae/pustule, septic arthritis, tenosynovitis): ceftriaxone 1-2 g IV OD จนอาการดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็น cefixime 400 mg PO BID x total 7 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; meningitis ให้ ceftriaxone 1 g IV q 12 h x 10-14 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; endocarditis ให้ ceftriaxone 1 g IV q 12 h x 4 สัปดาห์ + azithromycin 1 g PO single dose

F/U 7 วัน ตรวจ G/S, C/S ซ้ำ (ถ้าตรวจ NAT ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์) รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์ 7 วันหลังการรักษา

Lymphogranuloma venereum (LGV) (กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง)

Dx: จากอาการ (แผลเจ็บที่อวัยวะเพศ + ต่อมน้ำเหลืองโต [groove sign]); ยืนยันตรวจ Chlamydia trachomatis serovars L1, L2, L3
Tx: doxycycline 100 mg PO BID x 21 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 21 วัน; ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
F/U 3 สัปดาห์ รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ

Nongonococcal urethritis (หนองในเทียม)

มีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีมูกใสที่ท่อปัสสาวะ ในผู้หญิงมักมีปากมดลูกอักเสบ
Dx: urethral G/S มี PMN > 5 cells/oil field หรือมี mucopurulent discharge ที่ cervix ในผู้หญิง + ไม่พบ Gram negative intracellular diplococci หรือ Chlamydial test positive
Tx: azithromycin 1 gm PO single dose (ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง) หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ roxithromycin 150 mg PO BID x 14 วัน (ก่อนอาหาร 15 นาที) หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
F/U 2 สัปดาห์ ตรวจ urethral G/S รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์จนรักษาครบ (หรือ 7 วันถ้าใช้ azithromycin)
ในรายที่ไม่หายให้คิดถึงเชื้ออื่นๆ ได้แก่ Mycoplasma genitalium หรือ Ureaplasma urealyticum ให้ moxifloxacin 400 mg OD x 7 วัน; Trichomonas vaginalis ให้ metronidazole 2 gm PO single dose hs

Chancoid (แผลริมอ่อน)

มีตุ่มนูนแดงเจ็บ ต่อมาแตกเป็นแผล ก้นแผลมีหนอง ขอบแผลนูนไม่แข็ง รอบๆแผลอักเสบแดง เจ็บมาก แผลเล็กๆจะรวมกันเป็นแผลใหญ่ มักเป็นที่หนังหุ้มปลายองคชาติ ช่องคลอด แคมเล็ก มีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต กดเจ็บ อาจแตกเป็นหนอง
Dx: หนองทำ G/S หรือ Unna-pappenheim พบ gram-negative short rod bacilli เรียงตัวเป็นลักษณะ school of fish
Tx: ceftriaxone 250 mg IM single dose หรือ ciprofloxacin 500 mg PO BID x 3 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 7-14 วัน หรือ azithromycin 1 gm PO single dose IM
ถ้าต่อมน้ำเหลืองขาหนีบอักเสบ ให้ยา single dose แล้วต่อด้วย erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
F/U 7 วัน รักษาคู่นอนแม้ไม่มีอาการ

Trichomonas (พยาธิช่องคลอด)

ผู้หญิงมีตกขาวผิดปกติ สีเหลืองออกเขียว มีกลิ่น อาจมีอาการแสบบริเวณอวัยวะเพศ ผู้ชายจะมีปัสสาวะแสบขัด
Dx: wet smear หรือ C/S พบ Trichomonas vaginalis
Tx: metronidazole 2 gm PO single dose หรือ tinidazole 2 gm PO single dose หรือ metronidazole 500 mg PO BID x 7 วัน; **งดแอลกอฮอล์จนหลังกิน metronidazole 24 ชั่วโมง และ 72 ชั่วโมงหลังกิน tinidazole เพราะจะเกิด disulfiram-like reaction
F/U 7 วันทำ wet smear ซ้ำ รักษาคู่นอน งดมีเพศสัมพันธ์ระหว่างรักษา

Anogenital herpes (เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก)

มีตุ่มน้ำใส ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน มักพบที่บริเวณองคชาต ปลายองคชาต ปากช่องคลอด ก้น และช่องคลอด
Dx: ทำ Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ polykaryotic cell
Tx:

First episode: acyclovir 200 mg PO 5 times/d x 7-10 วัน หรือ acyclovir 400 mg PO TID x 7-10 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO BID x 7-10 วัน หรือ famciclovir 250 mg PO TID x 7-10 วัน; อาการ severe ให้ acyclovir 5-10 mg/kg IV q 8 h x 7 วัน
Recurrence: acyclovir 400 mg PO TID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO BID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO TID x 2 วัน หรือ valacyclovir 500 mg PO BID x 3-5 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO OD x 5 วัน หรือ famciclovir 125 mg PO BID x 5 วัน หรือ famciclovir 1 gm PO BID x 1 วัน หรือ famciclovir 500 mg PO OD then 250 mg PO BID x 2 วัน
Suppressive treatment (> 6 ครั้ง/ปี): acyclovir 400 mg PO BID หรือ valacyclovir 500 mg PO OD หรือ valcyclovir 1 gm PO OD หรือ famciclovir 250 mg PO BID; กินยา 1 ปีมาประเมินซ้ำ

F/U 7 วัน รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ

Condylomata acuminate (anogenital warts, หูดหงอนไก่)

Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือตัดชื้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา
Tx:

25% podophyllin [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก และห้ามทาเอง] หรือ 10% trichloroacetic acid (TCA) [ห้ามใช้ที่ท่อปัสสาวะ] ทา 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 1-2 วัน/สัปดาห์ หรือ 5% imiquimod [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ] ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์
ที่ปากท่อปัสสาวะใช้ podophyllin หรือ cryotherapy; ช่องคลอดและทวารหนักให้ทำ cryotherapy หรือ TCA หรือ ผ่าตัด

F/U ทำทุก 1 สัปดาห์ รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ เพศหญิงและฝ่ายรับทางทวารหนักแนะนำตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก/ทวารหนัก

Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก)

ตุ่มสีขาว ผิวเรียบ ตรงกลางตุ่มมีรอยบุ๋มขนาด 3-5 มม. ที่ต้นขา ขาหนีบ อวัยวะเพศ และท้องน้อย
Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือยืนยันโดยย้อม Giemsa
Tx:

10-25% podophyllin ทา 4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 2-3 วัน/สัปดาห์ หรือ imiquimod cream ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์ หรือ 0.1% tretinoin 0.1% cream ทาวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ใช้เข็มฉีดยาสะกิดแล้วบีบเนื้อหูดสีขาวออก หรือ จี้ด้วยไฟฟ้า หรือ cryotherapy/liquid nitrogen หรือ Pulse Dye Laser

F/U 7 วัน ไม่จำเป็นต้องรักษาคู่นอน

Pediculosis pubis (โลน)

อาจพบไข่โลน ตัวโลนที่ขนบริเวณอวัยวะเพศ พบรอยโรคน้ำเงินเทาที่ไม่คัน (maculae ceruleae) ที่บริเวณหน้าท้องด้านล่างและต้นขา
Tx:

ที่อวัยวะเพศ: 1% gamma benzene hexachloride cream ทาบางๆหลังอาบน้ำทันที ทิ้งไว้ 12 ชั่วโมงแล้วล้างออก หรือ 5% permethrin cream ทาบางๆ ทิ้งไว้ข้ามคืน แล้วล้างออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์
ที่ขนตา (Phthiriasis palprabrarum): ให้ตัดขนตาออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกัน 1 สัปดาห์; ควรหาโลนที่ขนหน้าอก รักแร้ คิ้ว เคราด้วย

F/U 7 วัน ทายาซ้ำอีกครั้ง ตรวจและรักษาคู่นอน 30 วันก่อนที่มีอาการ

Scabies (หิด)

คันมากทั่วตัว เว้นหน้าและศีรษะ มีรอยเกา รอยไช (burrows) ผิวหนังอักเสบ ตุ่มแดง (scabietic nodules) ที่อวัยวะเพศ
Dx: ตรวจพบตัวเชื้อ ไข่ แต่ถ้าประวัติและอาการเข้าได้ แม้ไม่พบหลักฐานอาจให้การรักษาไปก่อน
Tx: 5% permethrin cream ทาบางๆตั้งแต่คอถึงเท้า ทิ้งไว้ 8-14 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทำซ้ำอีก 1 สัปดาห์ หรือ 25% benzyl benzoate emulsion หรือ ivermectin 200 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์; อาจให้ antihistamine และ topical steroid บริเวณตุ่มคัน
รักษาผู้สัมผัสโรคแม้ไม่มีอาการ เก็บเครื่องนุ่งห่มไว้ในถุงพลาสติก 72 ชั่วโมง